可填写正文
(التّاريخ): {{التاريخ}}
نموذج تصريح بالضّياع
أنا الموقّع أسفله، السّيّد(ة) {{الاسم واللقب}} الحامل(ة) لبطاقة التّعريف الوطنيّة رقم {{رقم البطاقة}} المسلّمة من طرف ولاية/ دائرة {{الدائرة}} بتاريخ {{تاريخ البطاقة}}، والسّاكن بالعنوان: {{العنوان}}.
أشهد وأصرّح بشرف أنّني أضعت في مكان مجهول، وفي ظروف غير محدّدة وغامضة الوثائق التّالية:
- {{الوثيقة الأولى}}؛
- {{الوثيقة الثانية}}.
وأتحمّل كامل المسؤوليّة الشّخصيّة والقانونيّة.
وعليه؛ حرّرت هذا التّصريح وأودعته لدى المصالح المختصّة، قصد الإدلاء به عند الحاجة.
الإمضاء
