भरने योग्य पाठ
وزارة الدّاخليّة والجماعات المحلّيّة
السّيّد رئيس المجلس الشّعبيّ البلديّ لبلديّة {{البلدية (1)}}
قبّاضة الضّرائب المختلفة بـ {{مكان القباضة}}
الموضوع: رفض دفع الحوالة رقم {{رقم الحوالة}} المؤرّخة في {{تاريخ الحوالة}} بمبلغ {{المبلغ}} للسّنة الماليّة {{السنة}}.
المرجع: تطبيقا لترتيبات المرسوم رقم {{رقم المرسوم}} المؤرّخ في {{تاريخ المرسوم}} المواد {{المواد}}.
أنا المُمضي أدناه، قابض بلديّة {{البلدية (2)}}، أحيطكم علما بعدم تمكّني من دفع الحوالة المشار إليها في الموضوع.
وتقبّلوا فائق التّقدير والاحترام.
حرّر بـ {{المكان}} في: {{التاريخ}}
قابض البلديّة
(الإمضاء والختم)
