المتن القابل للتعبئة
(تعيين الهيأة/ المؤسّسة)
التّصريح بالاكتتاب
1- تحديد المصلحة المتعاقدة:
- تعيين المصلحة المتعاقدة (الهيأة/ المؤسّسة): {{المصلحة المتعاقدة}}؛
- اسم ولقب وصفة المُمضي على الصّفقة العموميّة (مصلحة الهيأة): {{هوية الممضي}}.
2- تقديم المتعهّد وتعيين الوكيل، في حالة التّجمّع:
- المتعهّد بمفرده: {{متعهد بمفرده}}؛
- تسميّة الشّركة: {{تسمية الشركة (1)}}؛
- متعهّد تجمّع مؤقّت لمؤسّسات (بالتّشارك/ بالتّضامن): {{نوع التجمع}}؛
- تسميّة كلّ شركة/ عضو في التّجمّع: {{أعضاء التجمع}}؛
- تسميّة التّجمّع: {{تسمية التجمع}}؛
- تعيين وكيل التّجمّع: {{وكيل التجمع}}؛
- تعيين أعضاء التّجمّع الآتي: {{أعضاء التجمع الآتي}}.
3- موضوع التّصريح بالاكتتاب: {{موضوع التصريح}}؛
موضوع الصّفقة العموميّة: {{موضوع الصفقة}}؛
الولايّة/ الولايات التي يتمّ فيها تنفيذ الخدمات موضوع الصّفقة: {{الولاية}}.
يقدّم هذا التّصريح بالاكتتاب في إطار صفقة عموميّة مخصّصة (نعم/ لا): {{صفقة مخصصة}}. في حالة الإيجاب أذكر أرقام الحصص المعنيّة وتسميّاتها: {{أرقام الحصص}}.
- عرض أصليّ: {{عرض أصلي}}؛
- البديل/ البدائل الآتيّة (توصف دون ذِكر مبالغها): {{البدائل}}.
4- الالتزام (التّعهّد):
بعد الاطّلاع على الوثائق المكوّنة للصّفقة العموميّة المنصوص عليها في دفتر الشّروط وطبقا لشروطها وأحكامها، يلتزم المُمضي بناء على عرضه ولحسابه الخاصّ:
- تسميّة الشّركة: {{تسمية الشركة (2)}}؛
- العنوان ووسائل الاتصال (الهاتف، النّاسوخ، البريد الإلكتروني، رقم التّعريف الإحصائيّ، D-U-N-S للأجنبيّة): {{معلومات الاتصال}}؛
- الرّقم: {{الرقم}}؛
- لقب واسم وجنسيّة وتاريخ ومكان ميلاد المُمضي الذي له صفة الالتزام باسم الشّركة: {{هوية الملتزم}}.
في حالة التّجمّع: كلّ أعضاء التّجمّع ملتزمون بناء على عرض التّجمّع، ويجب على كلّ عضو ملء بياناته (التّسميّة والعنوان ووسائل الاتصال والرّقم وهوية الممضي) في ورقة ترافق الملحق مع رقم تسلسليّ لكلّ عضو: {{بيانات الأعضاء}}.
في إطار تجمّع بالشّراكة، تُوضّح الخدمات المنفّذة من طرف كلّ عضو، مع تحديد رقم الحصّة/ الحصص المعنيّة: {{خدمات الأعضاء}}.
- تسليم اللّوازم المطلوبة/ تنفيذ الخدمات بالأسعار المذكورة في رسالة التّعهّد وفي أجل (بالأعداد وبالحروف) عند الاقتضاء: {{الأجل}}؛
- ابتداء من تاريخ دخول الصّفقة العموميّة حيّز التّنفيذ وحسب الشّروط المحدّدة في دفتر الشّروط؛
- يلتزم بهذا المتعهّد خلال فترة صلاحيّة العروض.
5- إمضاء المتعهّد:
أؤكّد تحت طائلة فسخ الصّفقة العموميّة بقوّة القانون/ وضعها تحت التّسيير المباشر للإدارة على حساب الشّركة، أنّ المؤسّسة المذكورة لا تنطبق عليها الممنوعات المنصوص عليها في التّشريع والتّنظيم المعمول بهما.
وأشهد أنّ المعلومات المذكورة أعلاه صحيحة، تحت طائلة التّعرّض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادّة 216 من الأمر رقم 66-156 المؤرّخ في 18 صفر عام 1386هـ الموافق 8 يونيو سنة 1966م والمتضمّن قانون العقوبات، المعدّل والمتمّم.
- اسم ولقب وصفة الممضي: {{اسم الممضي}}؛
- مكان وتاريخ الإمضاء: {{مكان وتاريخ الإمضاء}}؛
- الإمضاء.
6- قرار المصلحة المتعاقدة:
- اسم ولقب وصفة الممضي/ الموقّع: {{اسم الموقع للقرار}}؛
- مكان وتاريخ الإمضاء: {{مكان وتاريخ إمضاء القرار}}؛
- الإمضاء.
حرّر بـ {{المكان}} في: {{التاريخ}}
(إمضاء ممثّل المصلحة المتعاقدة)
ملاحظات هامّة (ضع العلامة (×) في الخانة المناسبة):
- يجب ملء كلّ الخانات المناسبة؛
- في حالة التّجمّع، يُقدّم تصريح واحد للتّجمّع؛
- في حالة التّحصيص، يُقدّم تصريح لكلّ حصّة؛
- يُقدّم تصريح لكلّ بديل؛
- يُقدّم تصريح واحد لمجمل الأسعار الاختياريّة؛
- عندما يكون المرشّح/ المتعهّد شخصا طبيعيّا، يجب عليه تكييف الفقرات المتعلّقة بالشّركات مع المؤسّسة الفرديّة.
