شهادة الإقامة الجبائيّة بالجزائر

تفاصيل النموذج

التصنيف: محررات ووثائق إدارية لهيئات أخرى / وزارة المالية — إدارة الضرائب

المصدر: «كتاب المراسلات» — الصفحة 224

المتن القابل للتعبئة

وزارة الماليّة
المديريّة العامّة للضّرائب

- مديريّة: {{المديرية}}؛ مركز: {{المركز}}؛
- العنوان: {{العنوان (1)}}؛
- الهاتف: {{الهاتف}}؛
- النّاسوخ: {{الناسوخ}}؛
- البريد الإلكترونيّ: {{البريد الإلكتروني}}؛
- رقم التّسليم: {{رقم التسليم}}.

شهادة الإقامة الجبائيّة بالجزائر
طلب تطبيق الاتّفاقيّة الجبائيّة بين الجمهوريّة الجزائريّة الدّيمقراطيّة الشّعبيّة و{{اسم الدولة المتعاقدة}} (أذكر في هذه الخانة اسم الدّولة المتعاقدة).

- الاسم واللّقب/ التّسميّة الاجتماعيّة: {{الاسم أو التسمية}}؛
- تاريخ ومكان الازدياد (للأشخاص الطّبيعيّين): {{تاريخ ومكان الازدياد}}؛
- المهنة/ نوع النّشاط: {{المهنة أو النشاط}}؛
- عنوان المسكن/ المقرّ الاجتماعيّ: {{العنوان (2)}}؛
- رقم التّعريف الجبائيّ: {{رقم التعريف الجبائي}}.

يشهد الموقّع أسفله، حسب العناصر المتوفّرة لديه، أنّ الشّخص المذكور أعلاه مُقيم بالجزائر بالعنوان {{عنوان الإقامة}} سنة {{سنة الإقامة}}، وذلك بمفهوم الاتّفاقيّة الجبائيّة المشار إليها أعلاه.
صرّح الشّخص المُعرّف به أعلاه، بحصوله بعنوان سنة {{سنة الدخل}}، على المداخيل المبيّنة أدناه والتي فُرضت/ ستُفرض عليها الضّريبة خلال السّنة الجبائيّة لسنة 20{{السنة الجبائية}}.
جدول المداخيل (طبيعة المداخيل | المدين الأجنبيّ بالمداخيل | تاريخ استحقاق المداخيل/ دفعها | المبلغ الخامّ للمداخيل | المبلغ الصّافي للمداخيل بعد خصم الضّريبة الأجنبيّة): {{جدول المداخيل}}.

حرّر بـ {{المكان}} في: {{التاريخ}}
(الاسم واللّقب وصفة الموقّع)

ملحوظة:
- تُوجّه هذه الشّهادة للإدارة التّابعة للبلد الأجنبيّ، وهي صالحة للسّنة الجبائيّة التي سُلّمت خلالها؛
- تُسلّم هذه الشّهادة للمقيمين بالجزائر؛ لغرض الاتّفاقيّات الجبائيّة الرّامية إلى تجنّب الازدواج الضّريبيّ.