المتن القابل للتعبئة
(تعيين الهيأة/ المؤسّسة)
التّصريح بالتّرشّح
1- تحديد المصلحة المتعاقدة (تعيين موضوع الصّفقة): {{المصلحة المتعاقدة}}.
2- موضوع الصّفقة العموميّة (الهيأة/ المؤسّسة): {{موضوع الصفقة}}.
3- موضوع التّرشّح:
يقدّم هذا التّصريح بالتّرشّح في إطار صفقة عموميّة مخصّصة (نعم/ لا): {{صفقة مخصصة}}.
في حالة الإيجاب، أذكر أرقام الحصص المعنيّة وكذا تسميّاتها: {{أرقام الحصص}}.
4- تقديم المترشّح/ المتعهّد:
لقب واسم وجنسيّة وتاريخ ومكان ميلاد الموقّع الذي له صفة الالتزام باسم الشّركة عند إبرام الصّفقة: {{هوية الموقع}}، يتصرّف باسمه ولحسابه/ باسم ولحساب الشّركة التي يمثّلها: {{صفة التصرف}}.
4-1- مترشّح/ متعهّد بمفرده:
- تسميّة الشّركة: {{تسمية الشركة}}؛
- العنوان ورقم الهاتف والنّاسوخ والبريد الإلكتروني ورقم التّعريف الإحصائيّ (أو D-U-N-S للأجنبيّة): {{معلومات الاتصال}}؛
- الشّكل القانونيّ للشّركة: {{الشكل القانوني}}؛
- مبلغ رأسمال الشّركة: {{رأس المال}}.
4-2- مترشّح/ متعهّد عضو تجمّع مؤقّت لمؤسّسات:
- نوع التّجمّع (بالتّشارك/ بالتّضامن): {{نوع التجمع}}؛
- عدد أعضاء التّجمّع (بالأعداد وبالحروف): {{عدد الأعضاء}}؛
- تسميّة التّجمّع: {{تسمية التجمع}}؛
- تقديم كلّ عضو من أعضاء التّجمّع: {{أعضاء التجمع}}؛
- العنوان ووسائل الاتصال والشّكل القانونيّ ومبلغ رأس المال: {{بيانات أعضاء التجمع}}؛
- هل الشّركة وكيل للتّجمّع؟ (نعم/ لا): {{وكيل التجمع}}.
5- تصريح المترشّح/ المتعهّد:
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّه غير مُقصى/ ممنوع من المشاركة في الصّفقات العموميّة لأيّ من الأسباب المنصوص عليها قانونًا (الإفلاس، التّصفية، الإدانة الماسّة بالنّزاهة المهنيّة، التّصريح الكاذب، التّسجيل في قوائم الممنوعين أو المخلّين بالالتزامات، مخالفات الجباية والجمارك والتّجارة، مخالفات تشريع العمل والضّمان الاجتماعيّ، الإخلال بالالتزام بالاستثمار، عدم استيفاء الواجبات الجبائيّة وشبه الجبائيّة، عدم الإيداع القانونيّ للحسابات): نعم/ لا: {{تصريح الإقصاء}}. في حالة النّفي وضّح ذلك: {{توضيح النفي}}.
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّه ليس في حالة تسويّة قضائيّة وأنّ صحيفة سوابقه القضائيّة الصّادرة منذ أقلّ من ثلاثة أشهر تحتوي على الإشارة (لا شيء)، وفي خلاف ذلك يُرفق العرض بنسخة من الحكم القضائيّ.
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّه:
- مُسجّل في السجلّ التّجاريّ (نعم/ لا): {{مسجل تجاري}}؛
- مُسجّل في سجلّ الصّناعة التّقليديّة (نعم/ لا): {{مسجل صناعة تقليدية}}؛
- يحوز البطاقة الفنّيّة للحرفيّ (نعم/ لا): {{بطاقة حرفي}}؛
- في وضعيّة أخرى (وضّح ذلك): {{وضعية أخرى}}.
التّسميّة الدّقيقة للهيأة/ المؤسّسة وعنوانها ورقم وتاريخ التّسجيل: {{بيانات التسجيل}}.
رقم التّعريف الجبائيّ: {{رقم التعريف الجبائي}} الصّادر عن {{جهة الإصدار}} بتاريخ {{تاريخ الإصدار}}.
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّه لا توجد امتيازات/ رهون مسجّلة ضدّ الشّركة (نعم/ لا): {{رهون}}. في حالة الإيجاب يُرفق التّصريح بنسخة من قائمتها الصّادرة عن سلطة مختصّة.
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّه لم يُحكم قضائيًّا على الشّركة لمخالفة أحكام الأمر رقم 03-03 المؤرّخ في 19 جمادى الأولى 1424هـ الموافق 19 يوليو سنة 2003م المتعلّق بالمنافسة (نعم/ لا): {{مخالفة منافسة}}. في حالة الإيجاب وضّح السّبب والعقوبة وتاريخ الحكم وأرفق نسخة منه.
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّه يمتلك القدرات الضّروريّة لتنفيذ الصّفقة ويقدّم الوثائق المطلوبة في دفتر الشّروط (أذكر الوثائق المرافقة):
- {{الوثيقة الأولى}}؛
- {{الوثيقة الثانية}}؛
- {{الوثيقة الثالثة}}.
يصرّح المترشّح/ المتعهّد أنّ الشّركة مؤهّلة/ معتمدة من إدارة عموميّة/ هيأة متخصّصة، إذا كان منصوصا عليه بنصّ تنظيميّ (نعم/ لا): {{اعتماد الشركة}}. في حالة الإيجاب أذكر بيانات الوثيقة: {{بيانات الاعتماد}}.
حقّقت الشّركة خلال {{الفترة}} متوسّط رقم أعمال سنويّ (بالحروف وبالأرقام وبدون رسوم): {{رقم الأعمال}}، الذي له علاقة بموضوع الصّفقة بنسبة {{النسبة}} %.
يُقدّم المترشّح/ المتعهّد مناولًا (نعم/ لا): {{مناولة}}. في حالة الإيجاب يملأ التّصريح بالمناولة.
6- إمضاء المترشّح/ المتعهّد بمفرده/ كلّ عضو في التّجمّع:
أؤكّد تحت طائلة فسخ الصّفقة العموميّة/ وضعها تحت التّسيير المباشر للإدارة على حساب الشّركة، أنّ المؤسّسة المذكورة لا تنطبق عليها الممنوعات المنصوص عليها في التّشريع والتّنظيم المعمول بهما.
وأشهد أنّ المعلومات المذكورة أعلاه صحيحة، تحت طائلة التّعرّض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادّة 216 من الأمر رقم 66-156 المؤرّخ في 18 صفر عام 1386هـ الموافق 8 يونيو سنة 1966م والمتضمّن قانون العقوبات، المعدّل والمتمّم.
- اسم ولقب وصفة الممضي/ الموقّع: {{اسم الموقع}}؛
- مكان وتاريخ الإمضاء: {{مكان وتاريخ الإمضاء}}؛
- الإمضاء.
ملاحظات هامّة (ضع العلامة (×) في الخانة المناسبة):
- يجب ملء كلّ الخانات المناسبة؛
- في حالة تجمّع، يُقدّم تصريح عن كلّ عضو؛
- في حالة التّحصيص، يُقدّم تصريح لكلّ الحصص؛
- عندما يكون المترشّح/ المتعهّد شخصا طبيعيّا، يجب عليه تكييف الفقرات المتعلّقة بالشّركات مع المؤسّسة الفرديّة.
